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..................................................						(miejscowość, data)
             (imię i nazwisko)

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..................................................						
	      (adres)

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          (numer telefonu, e-mail)

						Komisja Socjalna
						przy 
						Bydgoskiej Izbie Lekarskiej

WNIOSEK O UDZIELENIE 
DOFINANSOWANIA SPRZĘTU REHABILITACYJNEGO 

        Zwracam się z prośbą o udzielenie dofinansowania sprzętu rehabilitacyjnego

        w wysokości ................................

UZASADNIENIE: 
(opis sytuacji materialnej, rodzinnej i życiowej osób uprawnionych)

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Oświadczam, iż powyższe dane złożyłem/am zgodnie z prawdą.

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(podpis wnioskodawcy)