......................................................
..................................................						(miejscowość, data)
             (imię i nazwisko)

..................................................

..................................................						
	      (adres)

.............................................................
          (numer telefonu, e-mail)

						Komisja Kształcenia
						Bydgoskiej Izby Lekarskiej

WNIOSEK O PRZYZNANIE 
POMOCY PIENIĘŻNEJ (POŻYCZKI) 
W ZAKRESIE DOSKONALENIA ZAWODOWEGO

     	Zwracam się z prośbą o udzielenie pomocy pieniężnej w wysokości ................................

	Określenie formy doskonalenia zawodowego:

..........................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Oświadczam, iż powyższe dane złożyłem/am zgodnie z prawdą.

									.............................................
									     (podpis wnioskodawcy) 

W zależności od sposobu doskonalenia zawodowego, do wniosku o przyznanie pomocy lekarz powinien dołączyć: oświadczenie o zatrudnieniu (umowa o pracę, zlecenia, o dzieło) i/lub zaświadczenie o prowadzeniu działalności gospodarczej z CEIDG, a ponadto:
•	do specjalizacji - kserokopie pierwszej i drugiej strony karty szkolenia specjalizacyjnego (dla pomocy w trakcie szkolenia specjalizacyjnego),
•	do doktoratu i habilitacji - dowód otwarcia przewodu doktorskiego lub wszczęcia postępowania habilitacyjnego w zakresie nauk medycznych,
•	na realizację innych form doskonalenia zawodowego - dowód podjęcia doskonalenia zawodowego w formie przewidzianej przepisami Rozporządzenia MZ z dnia 6 października 2004 r. W sprawie sposobów dopełnienia obowiązku doskonalenia zawodowego lekarzy i lekarzy dentystów (Dz. U. Z 2004 r. Nr 231, poz. 2326).