Generator Wniosku W-1 / W-1 Form Generator

I. Dane ewidencyjne / Registration data

Miejscowość Izby Lekarskiej / Competent Medical Chamber location:

Tytuł zawodowy / Professional title:

Uzyskany w dniu / Title obtained on:

Wydany przez (Uczelnia) / Issued by (University):

Nr dyplomu / Diploma no.:

Data wydania dyplomu / Issued on:

1) Uzyskałem decyzję Ministra Zdrowia o uznaniu części stażu podyplomowego odbytego za granicą za zgodny ze stażem obowiązującym w Rzeczypospolitej Polskiej (dokument w załączniku). 2) Uzyskałem prawo pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (dokument).

II. Oświadczenia ewidencyjne / Registration statements

1) Posiadam stan zdrowia pozwalający na wykonywanie zawodu lekarza/lekarza dentysty. (w załączeniu orzeczenie).

Władam językiem polskim w mowie i piśmie w zakresie niezbędnym do wykonywania zawodu lekarza/lekarza dentysty określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 7a pkt 1 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty.

2) Ukończyłem studia medyczne w języku polskim.

3) Złożyłem egzamin z języka polskiego, o którym mowa w art. 7 ust 3 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty (dokument w załączniku).

4) Przedkładam dokument potwierdzający znajomość języka polskiego wymieniony w wykazie, o którym mowa w art. 6 ust. 2b ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty (dokument w załączniku).

Miejscowość podpisu / Place of signature:

Data podpisu / Date of signature:

III. Dane osobowe i Dokument / Personal Data & ID

Dane identyfikacyjne

Pierwsze imię / First name:

Drugie imię / Middle name:

Nazwisko / Last name:

Nazwisko rodowe / Maiden name:

Nazwisko poprzednie / Previous name:

PESEL (National Poland ID):

Nieprawidłowy PESEL! / Invalid PESEL!

Data urodzenia / Date of birth:

Płeć / Gender:

Kobieta / F Mężczyzna / M

Imiona rodziców i Miejsce urodzenia

Imię matki / Mother's name:

Imię ojca / Father's name:

Miejsce urodzenia / Place of birth:

Państwo urodzenia / Country of birth:

Obywatelstwo / Citizenship:

Dane dokumentu tożsamości

Typ dokumentu / Document type:

Seria / Series:

Numer / Number:

Organ wydający / Issuing authority:

Data wydania / Issue date:

Termin ważności / Expiry date:

IV. Adres i Kontakt / Addresses and Contact

Dane adresowe / Address details

Typ adresu (podstawowego) / Main address type:

Miejsce stałego zameldowania Miejsce zamieszkania

Kod pocztowy / Postal code:

Miejscowość / City:

Ulica / Street:

Nr domu / House no.:

Nr lokalu / Apt no.:

Powiat / District:

Gmina/Dzielnica / Commune:

Kod TERYT:

Państwo / Country:

Województwo / Region:

Adres do korespondencji / Correspondence address

Kod pocztowy / Postal code:

Miejscowość / City:

Ulica / Street:

Nr domu / House no.:

Nr lokalu / Apt no.:

Powiat / District:

Gmina/Dzielnica / Commune:

Kod TERYT:

Państwo / Country:

Województwo / Region:

Telefon / Phone:

E-mail:

V. Stosunek do służby wojskowej / Military service

zawodowa / professional czynna / active rezerwa / reserve nie podlega / not subject to

VI. Oświadczenia / Statements

1) Świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, oświadczam, że posiadam pełną zdolność do czynności prawnych.

2) Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia oświadczam, że nie byłem karany/a za umyślne przestępstwo lub umyślne przestępstwo skarbowe oraz że nie toczy się przeciwko mnie postępowanie karne w sprawie o umyślnie popełnione przestępstwo lub przestępstwo skarbowe oraz że nie zachodzą okoliczności, które zgodnie z Kodeksem Etyki Lekarskiej oraz przepisami prawa, w rozumieniu wymogu określonego w art. 5 ust 1 pkt 5 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2019 r. poz. 514, jt.), mogłyby mieć wpływ na wykonywanie zawodu lekarza/lekarza dentysty na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.

3) Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o nazwie i siedzibie administratora danych osobowych, celu zbierania danych osobowych, o prawie dostępu do treści moich danych osobowych i prawie ich poprawiania oraz obowiązku podania danych osobowych, o których mowa w art. 49 ust. 6 ustawy z dnia 2 grudnia 2009 r. o izbach lekarskich (Dz. U. z 2016 r. poz. 522 jt. ze zm.). Potwierdzam, że zapoznałem się z klauzulą informacyjną dotyczącą danych osobowych stanowiącą załącznik nr 1 do Wniosku.

4) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w okręgowym rejestrze lekarzy i Centralnym Rejestrze Lekarzy i Lekarzy Dentystów Rzeczypospolitej Polskiej w celu otrzymywania insertów reklamowych przesyłanych wraz z „Gazetą Lekarską” lub biuletynem właściwej okręgowej izby lekarskiej oraz innych materiałów i informacji przesyłanych przez okręgową izbę lekarską lub Naczelną Izbę Lekarską.

Miejscowość podpisu / Place of signature:

Data podpisu / Date of signature:

VII. Załączone dokumenty / Attached documents

1. Miękka kopia dyplomu / kopia dyplomu / dokumentu potwierdzającego* kwalifikacje formalne lekarza/lekarza dentysty

2. Dyplom / kopia dyplomu spełniająca warunki określone w art. 5 ust. 1 pkt 2 lit. d ustawy wraz z dokumentem potwierdzającym uznanie dyplomu za równoważny w Rzeczypospolitej Polskiej

3. Dokument lub kopia dyplomu spełniająca warunki określone w art. 5 ust. 1 pkt 2 lit. d ustawy

4. Dyplom lub kopia dyplomu spełniająca warunki określone w art. 5 ust. 1 pkt 2 lit. e ustawy oraz świadectwo złożenia LEW/LDEW

5. Dokument potwierdzające formalne uznanie dyplomu lekarza / lekarza dentysty spełniające formalne wymogi kształcenia określone w przepisach UE

6. Dokument określony w art. 6 ust. ustawy w przypadku lekarza UE

7. Dokument potwierdzający status lekarza określony w art. 3 ust. 3 ustawy

8. Orzeczenie o stanie zdrowia, o którym mowa w art. 6 ust. 5 ustawy

9. Suplement dyplomu jeśli został wydany

10. Dokument uprawniający do pobytu w RP

11. Dokument potwierdzający znajomość języka polskiego

12. Inne dotyczące lekarza cudzoziemca

13. Inne (wpisz obok):

VIII. Obowiązek informacyjny / Information obligation

Oświadczam, że przyjąłem/am do wiadomości, że z dniem uzyskania wpisu na listę członków i do okręgowego rejestru lekarzy i lekarzy dentystów obowiązany/a jestem do zawiadamiania okręgowej rady lekarskiej okręgowej izby lekarskiej, której jestem członkiem, w terminie 30 dni o zmianie danych wymienionych w art. 49 ust. 7 ustawy z dnia 2 grudnia 2009 r. o izbach lekarskich (Dz. U. z 2019 r. poz. 965 jt. ze zm.) oraz do przedstawiania dokumentów potwierdzających ich zmianę.

Miejscowość podpisu / Place of signature:

Data podpisu / Date of signature:

Ważna informacja: Przesłanie wniosku spowoduje wygenerowanie wypełnionego pliku PDF, który należy wydrukować i dostarczyć wraz z załącznikami do siedziby Bydgoskiej Izby Lekarskiej.